Лечение желчнокаменной болезни в Киеве и Донецке

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – распространенное заболевание, в основе которого лежит образование камней (конкрементов) в желчном пузыре, внутри- и внепеченочных желчных протоках.

Какие методы лечения мы используем:

• консервативная терапия
• хирургическое лечение (открытая операция или лапароскопия)

Для того, чтобы записаться на приём к хирургу в Киеве и Донецке звоните по телефону

(095) 873085-09 и (067) 97-91-647 или задайте вопрос онлайн

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – распространенное заболевание, в основе которого лежит образование камней (конкрементов) в желчном пузыре, внутри- и внепеченочных желчных протоках.

Ежегодно в мире по поводу ЖКБ (камней в желчных протоках, острого и хронического холецистита) подвергаются оперативному лечению более 1,5 млн. человек. По своей распространенности эти операции в клинике общей хирургии уступают лишь грыжесечению и аппендэктомии. ЖКБ страдает каждая пятая женщина и десятый мужчина

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

Несмотря на достижения современной науки, до сих пор однозначно не ясны причины и механизмы образования камней (конкрементов) в желчном пузыре и протоках, и развития проявлений самой желчнокаменной болезни.

Однако, существует довольно разнообразная группа факторов, которые имеют прямую связь с возникновением желчнокаменной болезни:

Факторы риска развития желчнокаменной болезни

Как видно из таблицы, факторы эти довольно разнообразны. Особенно важно влияние противозачаточных средств и нерационального питания – различных диет, направленных на снижение веса тела. Эти факторы отличаются своей относительной «управляемостью» и, при разумном подходе к собственному образу жизни, могут служить реальным основанием для снижения риска развития желчнокаменной болезни.

Картина заболевания зависит от того, как клинически будет проявляться желчнокаменная болезнь, т.е. от ее стадии и формы. Определяющим являются расположение камней, их размеры, количество, наличие и степень воспаления, функциональное состояние желчевыделительной системы, сопутствующие заболевания.

Принципиально, с позиций значимости, в течении ЖКБ можно выделить две стадии:

• бессимптомное камненосительство;
• стадия выраженных клинических проявлений.

Бессимптомная стадия (камненосительство без проявлений) может продолжаться неопределенно долго и выявляется как случайная находка во время выполнения диагностических процедур.

После окончания бессимптомной стадии наступает стадия выраженных клинических проявлений, симптомы которой зависят от варианта течения болезни и осложнений (частного проявления желчнокаменной болезни).

Варианты течения ЖКБ

• Острый холецистит;
• Хронический холецистит;
• Холедохолитиаз

Осложнения

• Панкреатит;
• Сужение/закупорка общего желчного протока (желтуха, холангит);
• Кишечная непроходимость;
• Перитонит.

Основные симптомы

• Боль;
• Повышение температуры тела;
• Тошнота, рвота;
• Желтуха.

Наиболее частым и выраженным симптомом ЖКБ является боль. Как правило, она в верхних отделах живота, правом подреберье, но может располагаться и в области сердца (рефлекторная боль, аритмия), отдавать в спину (возле угла правой лопатки), правое плечо, надключичную область справа. Боль в животе может иметь локальный (правое подреберье) и распространенный характер ( вплоть до всего живота). Распространенный характер боли может быть результатом вовлечения в патологический процесс соседних органов, с которыми связан желчный пузырь – поджелудочной железы, желудка, двенадцатиперстной кишки. Такая боль свидетельствует о развитии выраженного воспаления в брюшной полости (перитонита), требующего немедленного оперативного лечения.

Вторым по частоте симптомом является повышение температуры тела, которая может достигать 38 С. Повышение температуры тела, само по себе, не имеет конкретного диагностического значения и должно рассматриваться только в совокупности с остальными симптомами.

Тошнота и рвота нередко возникают как симптомы ЖКБ, но чаще могут быть признаков развития осложнений болезни: панкреатита, холангита. Часто с этих симптомов начинается приступ болезни.

Желтуха, как правило, является признаком развития осложнений ЖКБ – закупорки желчных протоков конкрементами (холедохолитиаз). Следует помнить о том, что нередко желтуха может быть симптомом инфекционного (гепатиты А, В, С; паразитарные поражения) или токсического поражения печени, цирроза, заболеваний крови (гемолиз), опухолей печени. Поэтому, при появлении желтухи (пожелтение склер и кожи, потемнение мочи, обесцвечивание кала) необходимо незамедлительно обратиться за помощью к врачу для быстрого выяснения причин и назначения соответствующего лечения. В основе желтухи лежит повышение уровня билирубина в крови, выведение которого нарушается. Сам по себе билирубин является токсичным веществом и высокое и длительное его содержание в крови оказывает крайне неблагоприятное действие на весь организм, вплоть до необратимых последствий.

Провоцирующий фактор

Провоцирующим фактором, как правило, является погрешность в питании: обильное употребление жирной и/или жареной пищи.

Сезонность

Характерными периодами возникновения (обострения) этого заболевания является осень и весна, а также время массовых (народных) праздников. Особенно часто возникают приступы холецистита в ближайшее время после окончания религиозных постов.

Типичное течение желчнокаменной болезни

Воспаление желчного пузыря и протоков возможно и без наличия камней, но встречается редко. Наличие камней как таковое не вызывает бурного развития симптомов. Период бессимптомного камненосительства может продолжаться неопределенно долго (в среднем от 3 до 7 лет).

Заболевание начинает проявляться при перемещении камней в шейку пузыря, закупорке пузырного протока или общего желчного протока. Нарушение оттока желчи вызывает ее инфицирование и воспаление протоков и желчного пузыря.

Возникший приступ острого холецистита, как правило, проходит. Заболевание становится хроническим, периодически возникают новые приступы обострений (у 30% больных в течение первого месяца от первого приступа).

Приступы повторяются до тех пор, пока: 1) наступают необратимые изменения в желчном пузыре (флегмонозный, гангренозный холецистит); 2) возникают осложнения (панкреатит, желтуха, перитонит); 3) заканчивается терпение больного.

Сами по себе камни, обнаруженные в желчном пузыре, не являются показанием к оперативному лечению. Но в перспективе практически 95% камненосителей нуждаются в операции. Возникший однажды, а особенно повторяющийся приступ холецистита на фоне камненосительства – прямое свидетельство необходимости холецистэктомии.

Однако не следует недооценивать серьезности своего положения, даже если приступ возник впервые! В немалом проценте случаев симптомы желчнокаменной болезни вызваны развитием наиболее тяжелой (последней стадии) формы холецистита – гангренозного холецистита. Происходит это из-за острого нарушения кровоснабжения желчного пузыря (сосудистые нарушения). Эта форма холецистита необратима и не поддается консервативному (медикаментозному) лечению. Стихание боли с течением времени – самый коварный и обманчивый момент первично-гангренозной формы холецистита! Боль стихает не из-за ослабления процесса, а из-за гибели нервных окончаний в области желчного пузыря, в то время как сам процесс деструкции нарастает.

Проволочки с выполнением операции могут иметь фатальные последствия и крайне осложняют как выполнение самой операции, так и течение послеоперационного периода.

Диагностика желчнокаменной болезни

• Клинический осмотр;
• Лабораторные исследования;
• Методы визуализации желчного пузыря и протоков.

Диагностика желчнокаменной болезни комплексная и включает в себя как клинический врачебный осмотр, лабораторные исследования биохимических показателей крови, так и методы визуализации желчного пузыря, протоков и конкрементов в них.

При клиническом осмотре определяются характерные для данного заболевания симптомы (боль с типичным ее расположением, тошнота, рвота, повышение температуры тела, желтуха). Также выясняются данные предыдущей истории заболевания: наличие у больного подобных приступов (особенно многократных); результаты ранее выполненных исследований (нередко у больных уже выявлялись конкременты желчного пузыря или повышенные уровни билирубина в крови).

Лабораторные исследования позволяют выявить признаки воспаления и косвенно степень его выраженности. А также определить уровень билирубина крови (его повышение не всегда проявляется желтухой), фракцию билирубина, за счет которой это повышение преимущественно происходит (важный диагностический критерий для диагностики инфекционных поражений печени, заболеваний крови).

Неотъемлемой частью диагностики являются методы визуализации желчных протоков.

Ведущим методом на сегодня является ультразвуковое исследование желчного пузыря и желчных протоков. Он позволяет одновременно определить наличие конкрементов, их расположение, состояние внутри- и внепеченочных желчных протоков (есть ли закупорка), и самого желчного пузыря (размеры, степень воспаления или деструкции).

УЗИ желчных протоков не требует, как правило, специальной подготовки перед исследованием, является безвредным и безопасным, может быть осуществлено в кратчайшие сроки, занимает мало времени. Именно этот метод позволяет зачастую полностью определить объем и тактику лечения (операции). Но следует помнить о том, что сам по себе метод лечебной силой не обладает и является ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМ методом исследования – его результаты должны трактоваться только в совокупности с остальными результатами исследований (см. выше).

Другие современные методы (МРТ, КТ, СКТ) также могут использоваться при диагностике заболевания, но из-за своей сложности и дороговизны, как правило, не применяются.

В некоторых случаях, при обоснованном подозрении на наличие камней в общем желчном протоке, может быть выполнена ретроградная холангиопанкреатография. Показания к этому методу очень узкие (холедохолитиаз), т.к. нередко результатом исследования является осложнение в виде панкреатита.

Лечение

В лечении желчнокаменной болезни не существует понятия «или», но существует понятие «и». Поэтому, казалось бы, два противоположных подхода на самом деле дополняют друг друга:

•  Консервативное лечение (медикаментозное);
•  Оперативное лечение (удаление желчного пузыря).

Консервативное лечение

Консервативное (медикаментозное) лечение направлено на устранение (облегчение) симптомов желчнокаменной болезни. Оно же является как подготовкой к предстоящей операции, так и необходимым послеоперационным компонентом. Консервативное лечение включает в себя: инфузионную (внутривенное вливание растворов), спазмолитическую, противовоспалительную, антибактериальную терапию и обезболивание. Нередко удается добиться выраженного облегчения с помощью консервативного лечения, но это не должно сбивать с толку и являться причиной отказа от оперативного лечения, становиться причиной проволочек.

Ведущую роль в лечении всех форм ЖКБ имеет оперативное (хирургическое) лечение.

Варианты оперативного (хирургического) лечения ЖКБ

В зависимости от ситуации, которая иногда определяется уже во время операции, выполняется холецистэктомия. Она может дополняться ревизией (осмотром) желчных протоков, их дренированием.

Принципиально существует два подхода к оперативному лечению ЖКБ:

•  «Открытая» холецистэктомия
•  Лапароскопическя холецистэктомия

Лапароскопическая холецистэктомия

«Золотым стандартом», современным и оптимальным методом оперативного лечения холецистита является лапароскопическая холецистэктомия. Суть метода заключается в том, что удаление желчного пузыря и все необходимые манипуляции производятся без широкого разреза брюшной стенки (через так называемые «проколы») с помощью специального инструмента и оборудования.

Основные преимущества метода (одно вытекает из другого):

•  Высокая точность выполнения манипуляций;
•  Малая травматичность;
•  Быстрое восстановление в послеоперационном периоде;
•  Сокращение расходов и времени на лечение;
•  Высокий косметический эффект по сравнению со стандартным вмешательством.

Лапароскопические операции – взаимосвязанная цепь событий, которая приводит к наилучшим результатам. Учитывая особенности метода, для своего успешного выполнения он требует наиболее тщательной диагностики, наилучшего технического оснащения и наиболее высокого уровня мастерства хирурга.

Лапароскопические операции, в большинстве своем, позволяют решить весь спектр проблем, возникающих у больных с ЖКБ (холециститами). На данном этапе практически не существует абсолютных противопоказаний к применению этого метода.

Высокая точность и малая травматичность лапароскопической холецистэктомии («удаление желчного пузыря / камней через проколы / без разреза») достигается благодаря более чем 20-ти кратному увеличению и высокой детализации оптической системы. Огромное значение имеет размер инструментов, который в разы меньше обычных. Это позволяет точно и малотравматично выполнять манипуляции. Применение энергий (электрическая, ультразвуковая и лазерная коагуляция) в ходе операции позволяет исключить выполнения ряда травматичных этапов по сравнению с «открытой» холецистэктомией.

Несмотря на высокую стоимость необходимого оснащения, материальные затраты пациента на лечение ЖКБ с помощью лапароскопической операции мало отличаются от традиционных методов. А более щадящее воздействие позволяет сократить время послеоперационного лечения минимум вдвое. В итоге снижаются и затраты больного.

Самым важным результатом лапароскопической операции при ЖКБ (холецистите), все же, является быстрое выздоровление, более низкий риск последствий операции в ближайшем и отдаленном периоде  после операции и косметический эффект (отсутствие грубых и обширных рубцов на передней брюшной стенке).

Лапароскопическая холецистэктомия – операция выбора при ЖКБ (холециститах, камнях в желчном пузыре и протоках).

Открытая операция

Несмотря на выраженный прогресс, «открытая» операция (холецистэктомия через широкий разрез брюшной стенки) по сей день не утратила своего значения. Хотя все реже применяется в центрах с высоким уровнем медицинской помощи. К этому методу лечения прибегают в случае:

•  наличия противопоказаний к лапароскопии из-за тяжести состояния больного (в основном при сопутствующей патологии и большом возрасте больных);
•  при необходимости выполнения реконструктивных вмешательств или сложностей в диагностике из-за выраженных нарушений при запущенности процесса (позднее обращение, длительное течение заболевания);
•  в случае наличия у больного выраженных анатомических аномалий.

Необходимо понимать, что переход операции в «открытую» не является «трагедией» или чем-то из ряда вон выходящим. В перечисленных случаях это необходимо в интересах больного.

Риск перехода операции с лапароскопической в «открытую» (конверсия) существует всегда, хотя и очень мал по современным данным. Несмотря на это, практически всегда существует возможность начинать лечение с лапароскопического метода. И необходимо к этому стремиться.