Парапроктит

Парапроктит - гнойное воспаление клетчатки, окружающей прямую кишку. Это одно из самых тяжелых заболеваний прямой кишки, сопровождающееся серьезными осложнениями и зачастую принимающее хронический и рецидивирующий характер.

Какие методы лечения мы используем:

• операции при парапроктите с использованием радиоволнового скальпеля "Сургитрон"
• безболезненное лечение после операции с использованием новейших перевязочных материалов
• современные пластические методы закрытия свища без повреждения сфинктера заднего прохода

Для того, чтобы записаться на приём к проктологу в Киеве и Донецке звоните по телефону

(067) 753-03-03 (095) 873-85-09 или задайте вопрос онлайн

Ежегодно мы оперируем около 150 пациентов с острым и хроническим парапроктитом, используя радиоволновой аппарат «Surgitron» и новые технологии послеоперационного лечения. Этот опыт является одним из наибольших в регионе. В 2012 году нами была разработана новая стратегия лечения пациентов с парапроктитом, защищенная Патентом Украины.

ЧТО ТАКОЕ ПАРАПРОКТИТ?

Парапроктит – это гнойное воспаление клетчатки, окружающей прямую кишку, обусловленное распространением инфекции из анальных желез.

Парапроктит конкурирует с геморроем и анальными трещинами по распространенности среди других болезней прямой кишки и заднего прохода.  Лечение острого парапроктита до настоящего времени является одной из сложнейших и окончательно неразрешенных проблем проктологии, несмотря на то, что история вопроса насчитывает две с лишним тысячи лет.

Парапроктитом страдают преимущественно люди трудоспособного возраста, мужчины и женщины примерно с одинаковой частотой. Парапроктит до сих пор является одной из наиболее частых причин калового недержания.

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ПАРАПРОКТИТА

Причинами развития парапроктита, являются факторы, способствующие снижению местных защитных иммунных факторов в прямой кишке. Такими факторами могут быть переохлаждение, травма (например, ушиб области промежности), запоры и наоборот поносы, способствующие образованию мелких повреждений слизистой прямой кишки. Очень часто парапроктит развивается на фоне геморроя и анальных трещин, он может быть осложнением рака прямой кишки и анального канала и воспалительных заболеваний кишечника – язвенного колита и болезни Крона. В результате воздействия предрасполагающих факторов, создаются благоприятные условия для «прорыва» инфекции через защитные барьеры, и развития нагноения в тканях, окружающих прямую кишку.

Наиболее современной и общепризнанной теорией возникновения парапроктита является теория о криптогландулярной инфекции.  Для понимания процесса необходимо вновь вспомнить строение прямой кишки.

В самом конечном участке прямой кишки – анальном канале – слизистая оболочка образует множественные вертикальные складки, между которыми имеются углубления, похожие на кармашки – крипты. На дне кармашков-крипт, в подслизистом слое располагаются особые анальные железы, количество их может достигать 16 – 20. Это микроскопические железы, отдаленно напоминающие по строению сальные железы кожи. При воздействии различных неблагоприятных факторов, бактерии из прямой кишки могут проникать в крипту и вызывать гнойное воспаление анальной железы, на ее месте образуется маленький гнойник. Этот гнойник (абсцесс) изначально имеет сообщение с прямой кишкой через внутреннее отверстие на дне пораженной крипты – там, где проникла инфекция. Гной из воспаленной железы может распространяться различными путями через пространство между мышцами (сфинктерами) заднего прохода, и образовывать большие гнойные полости в клетчатке таза и промежности, окружающей прямую кишку. Эти гнойники и называются собственно парапроктитом,  и всегда сообщаются с просветом прямой кишки через внутреннее отверстие в крипте.

В зависимости от того, в какие области околопрямокишечной клетчатки распространяется гной, различают формы парапроктита – подкожно-подслизистый, межсфинктерный, ишиоректальный, пельвиоректальный и ретроректальный.

Подкожно-подслизистый парапроктит – самая частая, и самая легкая форма заболевания. При этом полость гнойника располагается относительно поверхностно – под кожей заднего прохода и слизистой оболочкой прямой кишки.

Межсфинктерный и ишиоректальный парапроктит относятся к сложным формам заболевания. При межсфинктерном абсцессе гной скапливается между мышцами внутреннего и наружного сфинктера заднего прохода. Ишиоректальный парапроктит – глубокий гнойник, располагающийся между седалищными костями и прямой кишкой, справа или слева от нее. Иногда гнойные полости расположены с обеих сторон, такой парапроктит называют подковообразным.

Пельвиоректальный (или тазово-прямокишечный), и его разновидность – ретроректальный (или позадипрямокишечный) парапроктит – самые тяжелые, и к счастью, редкие формы болезни. Большие гнойные полости занимают огромные пространства вокруг прямой кишки, глубоко в тазу, граничат с брюшной полостью – иногда, по образному выражению, прямая кишка «плавает в гное».

СИМПТОМЫ ПАРАПРОКТИТА

Признаки острого парапроктита характерны для всех гнойных процессов:

• Острая боль в области заднего прохода. Боли носят постоянный характер, чаще всего они нарастающие,  пульсирующие, усиливаются при движениях и после опорожнения кишки. Часто сама дефекация затруднена.
• Припухлость и отек в области заднего прохода – может обнаруживаться как «шишка», уплотнение рядом с задним проходом, или в виде асимметрии одной из ягодиц; такая припухлость обычно резко  болезненна при надавливании.
• Покраснение кожи рядом с задним проходом, над местом расположения гнойника.
• Повышение температуры тела – также один из наиболее часто встречающихся признаков парапроктита. Наряду с повышением температуры могут наблюдаться и явления интоксикации – общая слабость, озноб, тошнота, головная боль, сухость во рту.
• Выделения гноя из заднего прохода – почти достоверный признак парапроктита, чаще всего это происходит при опорожнении гнойника в прямую кишку через его внутреннее отверстие.
• Затруднение мочеиспускания – один из наиболее грозных симптомов, особенно часто он встречается при опасных гнойниках с передним расположением и при тазово-прямокишечном парапроктите.

Раньше всего и  наиболее ярко симптомы парапроктита проявляются при поверхностно расположенных гнойниках – подкожно-подслизистых. Они почти сразу сопровождаются сильными болевыми ощущениями в области заднего прохода,  одновременно обнаруживается и сам абсцесс – плотная, болезненная «шишка» рядом с анусом, возникают затруднения при дефекации. Такой гнойник может быстро вскрыться наружу, с образованием  свищевого отверстия на коже и отхождением гноя. Это приносит больному временное облегчение, уменьшение болей.

При глубоких формах – ишиоректальном парапроктите – заболевание начинается с признаков общего недомогания, слабости, озноба, повышается температура. Могут беспокоить тупые, распирающие боли в области прямой кишки и промежности, которые усиливаются при ходьбе и движениях. Позже отмечается припухлость и асимметрия одной из ягодиц. Опорожнение гноя наружу или в просвет прямой кишки сопровождается кратковременным облегчением, однако никогда не приводит к излечению.

Сложные формы заболевания, с тазово-прямокишечным расположением абсцесса, являются частой причиной поздней диагностики. Обычно заболевание проявляется в первые дни общей слабостью и другими проявлениями интоксикации, температура может повышаться до 39 – 40 ⁰С. Могут беспокоить боли внизу живота и в области поясницы, возникать затруднения мочеиспускания. Пациенты обращаются к терапевту, гинекологу, урологу, часто диагноз установить не удается в течение нескольких дней. Из-за расположения гнойника глубоко в тазу, местные его проявления наступают поздно – когда гной распространяется вниз, до уровня заднего прохода и кожи ягодиц. К этому моменту обычно присоединяются явления сепсиса – генерализованной инфекции, состояние пациента становится тяжелым, наступают нарушения систем дыхания, кровообращения и обмена веществ. 

ДИАГНОСТИКА ПАРАПРОКТИТА

Диагноз острого парапроктита, устанавливается, в первую очередь на основании клинических данных – в результате опроса больного и уточнения жалоб, осмотра и пальпации перианальной области, пальцевого исследования прямой кишки.

При осмотре врач обнаруживает воспалительный инфильтрат (уплотнение) в месте расположения гнойника. Этот инфильтрат может определяться снаружи, рядом с задним проходом – при подкожном парапроктите, или со стороны прямой кишки – при ишиоректальном парапроктите. Иногда для выявления места расположения абсцесса приходится выполнять пальцевое исследование прямой кишки одновременно с пальпацией перианальной области, так, чтобы ткани ишиоректальной ямки размещались между двумя пальцами. При тазово-прямокишечном парапроктите достичь инфильтрата пальцем не всегда удается.

Инструментальные исследования (аноскопия, ректороманоскопия) при остром парапроктите имеют второстепенное значение. Зачастую проведение их невозможно из-за выраженного болевого синдрома. При пельвиоректальных абсцессах ректороманоскопия помогает обнаружить инфильтрат в области верхнеампулярного отдела прямой кишки, выбухающий в ее просвет. Также зачастую удается определить внутреннее отверстие в области крипт, из которого выделяется гной.

Новые возможности в диагностике парапроктита появились с развитием ультразвуковых методов исследования. Ультразвуковое исследование (УЗИ), выполняемое со стороны промежности или изнутри прямой кишки, позволяет достоверно обнаружить гнойник и уточнить его локализацию, отношение к мышцам сфинктера, и наличие сообщения с кишкой. При глубоких формах болезни – это один из наиболее успешных диагностических методов.

В затруднительных ситуациях, когда диагноз неясен, большую помощь оказывает также магнитно-резонансная томография малого таза.

При дифференциальной диагностике острый парапроктит необходимо отличать от острого геморроя,  опухоли прямой кишки или пресакральной кисты, острого бартолинита (воспаление железы преддверия влагалища) у женщин или абсцесса простаты у мужчин.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА

Лечение острого парапроктита – только хирургическое! Операция при остром парапроктите выполняется в срочном порядке, сразу после установления диагноза. Любые попытки консервативного лечения заболевания, а тем более, лечение парапроктита народными методами – крайне опасны.

Обычно операции при остром парапроктите выполняют в условиях стационара, под общим наркозом. Амбулаторные операции при остром парапроктите, выполняемые под местной анестезией, опасны возможностью неполного вскрытия гнойника из-за неполноценной ревизии.

Принцип хирургического лечения парапроктита, заключается, в первую очередь, в широком вскрытии полости гнойника, эвакуации гноя и всех нежизнеспособных тканей, создании адекватных путей оттока раневого отделяемого.

В большинстве случаев, если операцию выполняет опытный специалист-проктолог, возможно сразу обнаружить внутреннее отверстие гнойника в прямой кишке, и первичный гнойный ход, соединяющий полость абсцесса с прямой кишкой. Иногда врач  может посчитать необходимым оставить в этом свищевом ходе специальный дренаж (сетон) – тонкую трубку или резиновую полоску, один конец которой выводится через рану на промежности, а второй – через  прямую кишку. Этот дренаж способствует формированию свища прямой кишки, легко доступного для последующего устранения.

Ранее популярные первично-радикальные операции, при которых сразу, одномоментно выполняли вскрытие парапроктита и устранение свища и отверстия в прямой кишке, в последнее время чаще считают небезопасными, из-за их не всегда успешных результатов, и высокого риска повреждения мышц сфинктера. К одномоментной операции можно прибегать только при самых простых формах парапроктита – подкожно-подслизистых.

В послеоперационном периоде выполняются перевязки, направленные на очищение раны от гноя и нежизнеспособных тканей. При этом добиваются того, чтобы края раны не склеивались преждевременно, и заживление происходило «из глубины». Обычно требуется также назначение антибактериальных препаратов. Сроки пребывания в стационаре, и заживления ран крайне вариабельны, в зависимости от тяжести заболевания.

ПОСЛЕ ПАРАПРОКТИТА

При остром парапроктите без операции, исход может оказаться весьма неблагоприятным – гнойное воспаление распространяется на глубокие пространства таза, в брюшную полость, развивается сепсис и инфекционно-токсический шок. Особенно опасно промедление с лечением у пациентов со сниженным иммунитетом – у пожилых, у больных сахарным диабетом или гипотиреозом, с ожирением. В наиболее благоприятном варианте – гнойник самостоятельно вскрывается наружу, через кожу или прямую кишку, часть гноя выходит, и процесс может кратковременно стихнуть. Тем не менее, оставшиеся стенки гнойной полости, и внутреннее отверстие в кишке продолжают поддерживать гнойное воспаление, которое постепенно распространяется в тканях, может разрушать мышцы сфинктера, вызывая недержание кала, со временем формируется свищ прямой кишки.

После операции при остром парапроктите (вскрытие гнойника), в 28 – 35 % случаев наступает полное излечение. При этом самостоятельно заживает внутреннее отверстие в прямой кишке, и послеоперационная рана закрывается. В остальных случаях либо формируется свищ прямой кишки (хронический парапроктит), или возникает рецидив острого парапроктита.

Формирование свища прямой кишки обычно происходит в сроки от 2 до 6 мес после операции. Когда свищ сформировался, показана операция по его устранению. К счастью, в настоящее время разработаны многочисленные малотравматичные методы, позволяющие устранять даже сложные свищи прямой кишки с минимальным риском развития осложнений.